12 Endocardites infectieuses
ENDOCARDITES INFECTIEUSES
septicémie secondaire à l’infection d’un endocarde sain ou lésé par une bactérie ou une levure
siègent au niveau de l’appareil valvulaire, prothèse, canal artériel, coarctation aortique, fistule artério-veineuse, shunt d’hémodialyse
Le streptocoque à une prédilection pour les valves du cœur gauche
Le staphylocoque à une prédilection pour les valves du cœur droit
Facteurs favorisants :
prédominance masculine
immunodépression
se greffe le plus souvent sur lésion cardiaque antérieur :
cardiopathies acquises :
maladie rhumatismale surtout,
touche plus l’orifice aortique que le mitral, rare sur RM pure
plaque athéromateuse valvulaire (calcifiée ou non), anévrysme ventriculaire …
cardiopathies congénitales :
CIV 40%, presque jamais sur CIA
Canal artériel 20%, Tétralogie de Falot 20%, Aorte 15%
Bactériologie :
streptocoques oro-pharyngés (exclus ceux du groupe D) : formes subaigües
streptocoques du groupe D (entérocoque), porte d’entré génito-urinaire, ils sont résistants aux ATB (penicilline)
staphylocoques : graves, 1/3 des endocardites, très fréquent en milieux hospitalier, sur cathé (Staph. doré), sur prothèse (staph blanc), héroïnomanes
pneumocoque : entraine des endocardites aigue, grave
BGN : rare donnent des formes gravissimes, Pseudomonas aeruginosa +++
Les levures : subaigüe, favorisées par l’immunodépression, ATB au long cours, formes graves à l’origine de végétations volumineuse emboligène (TRT anti fongique + ATB + chirurgie)
Anapath :
les végétations : friables de couleur gris jaunâtre, faites de fibrine parfois recouvertes d’un thrombus, évoluent vers la lyse laissant une perforation, ou persiste et se calcifie
les ulcérations : perforation, ulcération, rupture de cordage ou anévrysme
Clinique :
ENDOCARDITE SUBAIGÜE (MALADIE DE JACOUD-OSLER) :
lésions végétantes plus que lésions destructives
se greffe pratiquement toujours sur lésion cardiaque
porte d’entré dentaire surtout (streptocoque), ORL, urinaire, cutané staphylocoques, cathéter…
début progressif peut durer des mois avec AEG
la fièvre : signe capital, inexpliquée > 10j , irrégulière, oscillante ou en plateau à 39-40°
examen cardiaque : souffle cardiaque ou modification d’un souffle préexistant
SPM inconstante (de grande valeur)
Signes cutanée : très caractéristiques
nodule d’Osler : faux panaris fugaces (nodule érythémateux douloureux bleuâtre avec un centre blanc, siège au niveau de la pulpe du doigt)
signe de Janeway : tuméfaction macule ou papule erythémateuses au niveau de la paume de la main ou de la plante du pied (septicémie grave)
pétéchies, hippocratisme digital : discret inconstant et tardif
FO : tache de Roth (nodules purpuriques)
ENDOCARDITE AIGUE (MALADIE DE SENHOUSE-KIRKES) :
lésions ulcéreuses très destructrices (micro-abcès extensifs peuvent se constituer)
porte d’entré : toxicomanie, chirurgie cardiaque, pace maker,
staph doré, pneumocoque
primitive dans 50% des cas
état infectieux sévère avec fièvre élevée, frisson et AEG (tableau de septicémie)
ENDOCARDITE SUR PROTHESE : (subaigüe grave)
endocardites précoces : 2 premier mois après l’intervention
endocardites tardives : 2 mois après l’intervention
staph blanc, levures, favorisées par l’immunodépression, ATB au long cours, chirurgie cardiaque formes graves à l’origine de végétations volumineuse emboligène (TRT anti fongique + ATB + chirurgie)
Para-clinique :
VS sanguine : accélérée
Hémogramme : anémie ferriprive, hyperleucocytose, leucopénie, thrombopénie
Electrophorèse : hyper-gamma globulinémie
Compte d’Addis : à la recherche d’une glomérulonéphrite Oslérienne
Hémoculture : 8 hémocultures en 48h (à 6h d’intervalle), 4hémocultures doivent être positives au minimum
Echo cœur : à la recherche de végétations (>2mm), ulcérations, rupture de cordage, affection cardiaque
Evolution :
surveillance de la fièvre, jusqu'à une semaine après l’arrêt du traitement
rechute : réapparition de la maladie les 6 mois suivants
récidive : plus tardive, au même germe ou un autre
complications :
insuffisance cardiaque : rupture de cordage, capotage (éversion) d’une valve
trouble du rythme et de la conduction : conduction auriculo-ventriculaire (abcès du sepum)
péricardite, myocardite
atteinte coronarienne : occlusion Oslérienne
embole septique au niveau des artères hépatiques, cérébrales, spléniques, mbrs inf (anévrysme mycosique, abcès, hémorragie)
Diagnostic positif : (critères de Duck)
critères majeurs :
hémocultures positives (> 2HC positives pour le même germe)
atteinte cardiaque (écho caractéristique, souffle cardiaque)
critères mineurs
terrain
T° >38°
Embole septique, signe de Janeway
Hc négative mais sérologie positive
Echo suspecte
Dc certain : 2 majeurs / 1majeur + 2mineurs / 5mineurs
Dc probable : tableau très évocateur
Traitement :
traitement médical :
antibiothérapie précoce, bactéricide, association, adaptée, prolongée (4 à 6 semaines)
streptocoque = ampicilline + gentamycine, vancomicyne, érythromycine en cas d’allergie
staphylocoque = oxacilline + gentamycine
levures = amphotérécine B + 5 fluoro cytocine + chirurgie
en attendant le résultat de l’antibiogramme
surveillance : 1 hémoculture 1semaine après la fin de l’antibiothérapie
CI : CTC (surinfection), anticoagulant sauf phlébite (risque de rupture d’anévrysme artériel)
traitement chirurgical : IC mal contrôlée, végétations menaçantes, embolies, endocardites sur prothèse
traitement préventif :
ATB immédiate avant chaque intervention invasive, (2h minimum)
Traiter toute porte d’entrée ou foyer infectieux
ENDOCARDITES INFECTIEUSES
septicémie secondaire à l’infection d’un endocarde sain ou lésé par une bactérie ou une levure
siègent au niveau de l’appareil valvulaire, prothèse, canal artériel, coarctation aortique, fistule artério-veineuse, shunt d’hémodialyse
Le streptocoque à une prédilection pour les valves du cœur gauche
Le staphylocoque à une prédilection pour les valves du cœur droit
Facteurs favorisants :
prédominance masculine
immunodépression
se greffe le plus souvent sur lésion cardiaque antérieur :
cardiopathies acquises :
maladie rhumatismale surtout,
touche plus l’orifice aortique que le mitral, rare sur RM pure
plaque athéromateuse valvulaire (calcifiée ou non), anévrysme ventriculaire …
cardiopathies congénitales :
CIV 40%, presque jamais sur CIA
Canal artériel 20%, Tétralogie de Falot 20%, Aorte 15%
Bactériologie :
streptocoques oro-pharyngés (exclus ceux du groupe D) : formes subaigües
streptocoques du groupe D (entérocoque), porte d’entré génito-urinaire, ils sont résistants aux ATB (penicilline)
staphylocoques : graves, 1/3 des endocardites, très fréquent en milieux hospitalier, sur cathé (Staph. doré), sur prothèse (staph blanc), héroïnomanes
pneumocoque : entraine des endocardites aigue, grave
BGN : rare donnent des formes gravissimes, Pseudomonas aeruginosa +++
Les levures : subaigüe, favorisées par l’immunodépression, ATB au long cours, formes graves à l’origine de végétations volumineuse emboligène (TRT anti fongique + ATB + chirurgie)
Anapath :
les végétations : friables de couleur gris jaunâtre, faites de fibrine parfois recouvertes d’un thrombus, évoluent vers la lyse laissant une perforation, ou persiste et se calcifie
les ulcérations : perforation, ulcération, rupture de cordage ou anévrysme
Clinique :
ENDOCARDITE SUBAIGÜE (MALADIE DE JACOUD-OSLER) :
lésions végétantes plus que lésions destructives
se greffe pratiquement toujours sur lésion cardiaque
porte d’entré dentaire surtout (streptocoque), ORL, urinaire, cutané staphylocoques, cathéter…
début progressif peut durer des mois avec AEG
la fièvre : signe capital, inexpliquée > 10j , irrégulière, oscillante ou en plateau à 39-40°
examen cardiaque : souffle cardiaque ou modification d’un souffle préexistant
SPM inconstante (de grande valeur)
Signes cutanée : très caractéristiques
nodule d’Osler : faux panaris fugaces (nodule érythémateux douloureux bleuâtre avec un centre blanc, siège au niveau de la pulpe du doigt)
signe de Janeway : tuméfaction macule ou papule erythémateuses au niveau de la paume de la main ou de la plante du pied (septicémie grave)
pétéchies, hippocratisme digital : discret inconstant et tardif
FO : tache de Roth (nodules purpuriques)
ENDOCARDITE AIGUE (MALADIE DE SENHOUSE-KIRKES) :
lésions ulcéreuses très destructrices (micro-abcès extensifs peuvent se constituer)
porte d’entré : toxicomanie, chirurgie cardiaque, pace maker,
staph doré, pneumocoque
primitive dans 50% des cas
état infectieux sévère avec fièvre élevée, frisson et AEG (tableau de septicémie)
ENDOCARDITE SUR PROTHESE : (subaigüe grave)
endocardites précoces : 2 premier mois après l’intervention
endocardites tardives : 2 mois après l’intervention
staph blanc, levures, favorisées par l’immunodépression, ATB au long cours, chirurgie cardiaque formes graves à l’origine de végétations volumineuse emboligène (TRT anti fongique + ATB + chirurgie)
Para-clinique :
VS sanguine : accélérée
Hémogramme : anémie ferriprive, hyperleucocytose, leucopénie, thrombopénie
Electrophorèse : hyper-gamma globulinémie
Compte d’Addis : à la recherche d’une glomérulonéphrite Oslérienne
Hémoculture : 8 hémocultures en 48h (à 6h d’intervalle), 4hémocultures doivent être positives au minimum
Echo cœur : à la recherche de végétations (>2mm), ulcérations, rupture de cordage, affection cardiaque
Evolution :
surveillance de la fièvre, jusqu'à une semaine après l’arrêt du traitement
rechute : réapparition de la maladie les 6 mois suivants
récidive : plus tardive, au même germe ou un autre
complications :
insuffisance cardiaque : rupture de cordage, capotage (éversion) d’une valve
trouble du rythme et de la conduction : conduction auriculo-ventriculaire (abcès du sepum)
péricardite, myocardite
atteinte coronarienne : occlusion Oslérienne
embole septique au niveau des artères hépatiques, cérébrales, spléniques, mbrs inf (anévrysme mycosique, abcès, hémorragie)
Diagnostic positif : (critères de Duck)
critères majeurs :
hémocultures positives (> 2HC positives pour le même germe)
atteinte cardiaque (écho caractéristique, souffle cardiaque)
critères mineurs
terrain
T° >38°
Embole septique, signe de Janeway
Hc négative mais sérologie positive
Echo suspecte
Dc certain : 2 majeurs / 1majeur + 2mineurs / 5mineurs
Dc probable : tableau très évocateur
Traitement :
traitement médical :
antibiothérapie précoce, bactéricide, association, adaptée, prolongée (4 à 6 semaines)
streptocoque = ampicilline + gentamycine, vancomicyne, érythromycine en cas d’allergie
staphylocoque = oxacilline + gentamycine
levures = amphotérécine B + 5 fluoro cytocine + chirurgie
en attendant le résultat de l’antibiogramme
surveillance : 1 hémoculture 1semaine après la fin de l’antibiothérapie
CI : CTC (surinfection), anticoagulant sauf phlébite (risque de rupture d’anévrysme artériel)
traitement chirurgical : IC mal contrôlée, végétations menaçantes, embolies, endocardites sur prothèse
traitement préventif :
ATB immédiate avant chaque intervention invasive, (2h minimum)
Traiter toute porte d’entrée ou foyer infectieux